18 / 60
18
için gerekli olan veri yapısı tespit edilmiştir.
Çalışma kapsamında bu veri yapısı SBM datası
ile karşılaştırılarak bir fark analizi yapılmış ve
sektörden ilave olarak toplanacak olan veri
başlıkları belirlenmiştir.
Sağlık branşındaki belirlenen suistimaller;
geçmişten gelen veya teşhisi konmuş ciddi
hastalıkların var olmasına rağmen poliçe
yaptırılmaya çalışılması, eksik yanlış veya yanıltıcı
bilgi verilerek poliçe tanzim ettirilmeye çalışılması,
tek bir poliçenin ailenin diğer üyeleri tarafından
kullanılmaya çalışılması, poliçe sahibi dışında biri
için ilaç yazdırılmaya çalışılması, gerçekleşmemiş
işlemler veya kullanılmayan malzeme için fatura
düzenlenmesi, faturada kullanılan malzemenin
gerçek fiyatının çok üzerinde olması, ihtiyacın
üzerinde ya da ihtiyaç ile doğrudan ilgili olmayan
tahlil tetkik vs. yapılarak fatura düzenlenmesi
örneklerindeki gibi çoğaltılabilir. Projenin ikinci
adımında sigortalı, tüm sağlık kuruluşları (doktor,
hastane, eczane, tanı ve tedavi merkezleri,
medikal firmalar vb.) ve acente profilleri
incelenerek analitik modeller oluşturulması ve
suistimal riski yüksek dosyaların ya da suistimale
karışma olasılığı yüksek kişilerin etkin bir şekilde
merkezde proaktif bir şekilde tespit edilerek sektör
ile paylaşılması ve uyarıcı mekanizmalar kurulması
planlanmaktadır. Sağlık projesi ile paralel olarak
Bedeni Hasarlar için de benzer bir çalışma yapılarak
iş kurallarının listesi oluşturulmuştur. Bu alandaki
kurallar Oto ve Sağlık tarafındaki verilerden de
beslenecektir. İlerleyen süreçlerde diğer branşlar
için de aynı analizlerin yapılıp analitik modellerin
oluşturulmasını planlamaktadır. Herhangi bir
branşta suistimale karışan bireylerin başka bir
branşta da suistimal yapma olasılığı yüksek
olduğundan, projelerin çıktıları birleştirilerek
tüm suistimallerin ortak bir pencereden
görülebileceği ve sektörle paylaşılabileceği bir
havuzun oluşturulması planlanmaktadır. Bu
çalışmalar neticesinde Türkiye’deki tüm sigortacılık
suistimallerinin tespit edilebildiği merkezi bir
platform kurulması hedeflenmektedir.
SBM’den ·
From SBM
industry and the global scenarios are compared
in the first place as to understand the misuse
methods practiced in Turkey together with the
required data structure to realize such methods.
Though our joint works, such data structure
is compared to the SBM data and a difference
analysis has been performed. Accordingly, the
data titles to be received additionally from the
industry have been established.
Some major examples of the misuses in health
branch are; attempts to obtain a policy despite
past serious diseases or diagnosed serious
diseases, incomplete or misleading policy
information, a single policy being used also by the
other family members, medication prescriptions
for the persons other than the policy owner
or issuing invoices for the not used materials,
inflated prices in the invoices, checks and tests
not required or not related directly with the true
health condition etc. The number of this sort
of examples may be increased. The second step
of the project includes generating analytical
models after examining the insured, health
institutions (doctors, drugstores, diagnosis and
treatment centres, medical companies etc.) and
agency profiles; whereas, to spot proactively the
persons or files with high misuse risks or misuse
involvement risks and share the same with the
industry. The establishment of the warning
mechanisms is also aimed under this step.
In parallel with the health insurance project
aforementioned, a similar work has been
performed for the physical injury branch and a
list of business rules has been formed. Such rules
shall also be contributed from the rules applicable
to auto and health branches.In the advanced
steps, the same analyses are planned also for
other branches as to generate the respective
analytical models. An individual involved in
misuse in any insurance branch has a high
possibility of performing another fraud in another
insurance branch; thus, the outputs of these
projects shall be consolidated whereas to monitor
all the misuses from a joint perspective i.e to form
a joint pool of misuse to be shared with the entire
industry. As a result of these works, we aim to
establish a central platform through which all the
insurance misuses in Turkey may be spotted.